CULTURA 2010

 

Ospiti sieropositivi nelle APSP: utopia o eventualità?

 

L’anziano Hiv+ presenta patologie correlate alla sieropositività di non immediata interpretazione: quale impatto nelle APSP (Aziende Pubbliche per i Servizi alla Persona – Case di Riposo)?

 

a cura di Enrico Oliari

 

HIV: cos’è.

 

L’HIV (Human Immunodeficiency Virus) è un virus di recente scoperta (inizi anni Ottanta) che attacca l’organismo nel sistema immunitario e più precisamente aggredisce le cellule che hanno sulla membrana i ricettori CD4 e i corecettori CXCR4 per i linfociti T e CCR5 per i macrofagi: da un filamento di RNA del virus vengono prodotti due filamenti di DNA che si inseriscono nel patrimonio genetico della cellula e ne determinano la morte (trascrittasi inversa).

L’apparato difensivo dell’organismo viene così portato all’indebolimento graduale ed esposto di conseguenza all’attacco di altri agenti patogeni.

L’infezione da HIV provoca una risposta immunitaria rintracciabile con esami di laboratorio (sieropositività) e, con l’andare del tempo, si esprime con una serie di manifestazioni cliniche riassumibili nella Sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS o SIDA).

Tipici dello stato di AIDS sono, per quanto riguarda le infezioni da batteri e protozoi, la pneumocistosi, la toxoplasmosi e la tubercolosi; per i virus la presenza di herpes e di citomegalovirus; per le micosi, la candidosi, l’aspergillosi e la criptococcosi (polmonare).

 

Vie di trasmissione.

 

Il virus viene trasmesso da individuo ad individuo per via sessuale (85%), ematica, parenterale o verticale (madre-figlio); più che le categorie di individui che possono venire a contatto con il virus, sono da considerare i comportamenti a rischio, ovvero una certa promiscuità sessuale con rapporti non protetti e lo scambio di siringhe fra tossicodipendenti; agli inizi il gruppo più colpito era quello degli omosessuali, mentre oggi è quello eterosessuale, ed in particolare la donna. Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato una forte crescita dei casi di infezione fra i soggetti giovani diagnosticati, ma si presume l’esistenza di persone di giovane età la cui diagnosi di sieropositività avviene con ritardo. Per quanto riguarda le trasfusioni, va detto che oggi il sangue del donatore viene scrupolosamente controllato ed il rischio di infezione non sussiste.

 

Epidemiologia.

 

Attualmente nel mondo si contano circa 40 milioni di sieropositivi, con speciale diffusione nei paesi del Terzo mondo (Africa); in Italia si stimano circa 140.000 persone affette da tale patologia, ma il numero apparirebbe in difetto se si pensa al ritardo con cui spesso viene diagnosticata l’infezione, spesso in situazione di AIDS conclamato.

Un esempio interessante circa l’epidemiologia potrebbe venire dall’incidenza dei dati in nella provincia autonoma di Trento dal momento che sembra essere, in proporzione, una delle zone di maggior evidenza del virus: a fronte di una popolazione di poco più di mezzo milione di abitanti, viene diagnosticato l’8,9 dei casi per 100.000/anno (ISTAT 2007), cioè circa 40 – 45 nuovi casi riconosciuti all’anno.

Agli inizi l’aspettativa di vita dei pazienti malati di AIDS era molto limitata, ma con l’avvento delle terapie antiretrovirali (inibitori della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi e inibitori della fusione) si è potuto ottenere una “cronicizzazione” dello stato da infezione da HIV e quindi una qualità e un’aspettativa di vita assai più lunga. Ad oggi non esiste una cura definitiva e la ricerca si sta orientando verso un vaccino grazie al quale individuare una terapia.

 

Ospiti HIV+ in APSP: potrà mai accadere?

 

Per comprendere un’eventuale problematica relativa all’ospitalità di persone sieropositive presso le APSP, facciamo l’esempio di un individuo, il “signor Giuseppe”, che nel 1995, anno in cui si è infettato con il virus dell’immunodeficienza acquisita, aveva 50 anni e la cui diagnosi di sieropositività è avvenuta nel 2000; oggi, nel 2009, avrebbe 64 anni e, grazie alla validità delle terapie che garantiscono una maggiore aspettativa di vita, potrebbe tranquillamente essere una persona candidata all’ammissione in Casa di riposo.

Dal punto di vista sociologico va tenuto presente che “Giuseppe” potrebbe essere un individuo omosessuale, non sposato e senza figli, quindi solo; come pure potrebbe essere un individuo eterosessuale sposato, incorso però in dinamiche famigliari che lo vogliono isolato proprio a causa del suo stato patologico: non dimentichiamo infatti la percezione sociale negativa che si ha tutt’oggi dell’infezione da HIV, ovvero che, probabilmente, il contagio stesso è avvenuto al di fuori del contesto famigliare.

Per quanto la sieropositività sia una patologia “giovane” (non sono passati neanche 30 anni dalla sua scoperta), fa pensare il dato ISTAT riguardante il Trentino sopra riportato: se infatti il trend rimane invariato, avremmo a che fare ogni 10 anni con un numero di 450 “signor Giuseppe”, spesso socialmente isolati, alcuni dei quali potrebbero richiedere l’assistenza delle strutture delle AAPPSSPP.

Si tratta quindi di un’eventualità tutt’altro che remota per la quale è importante essere pronti: la complessità della patologia, gli aspetti concorrenti, le possibili infezioni opportunistiche, gli effetti collaterali delle terapie e le eventuali problematiche sociologiche e comunitarie devono infatti trovare il personale medico, assistenziale e di supporto adeguatamente preparato al fine di avere un approccio adeguato e scevro di un aspetto comunicativo discriminante.

Dal presente ragionamento va escluso ciò che riguarda la possibilità di contagio per il personale operante, dal momento che nei confronti del “signor Giuseppe” andranno adottate le linee guida previste per la prevenzione del contagio di altre patologie infettive già presenti presso le Case di riposo, quali, ad esempio, l’epatite C o la sifilide.

 

Un quadro clinico complesso.

 

L’HIV accelera l’invecchiamento del sistema immunitario tramite un cambiamento delle cellule CD4 (naïve e memory) che le rende simili a quelle delle persone anziane, provocando di conseguenza malattie e complicanze di tipo osseo, neurologico, renale e cardiovascolare.

Il “signor Giuseppe” non è un paziente in AIDS conclamato, tuttavia potrebbe essere colpito da alcune patologie non infettivo-opportunistiche possibili nei pazienti sieropositivi e, per certi versi, di non facile interpretazione nelle persone anziane:

 

● Osteoporosi: si tratta di una malattia cronica dell'apparato scheletrico caratterizzata dalla progressiva diminuzione del calcio e quindi dall’impoverimento della microstruttura del tessuto osseo che, appunto, diventa più poroso. Ne consegue una maggior predisposizione alle fratture dovute anche a traumi non violenti.

La vitamina D, presente negli alimenti, ha come suo scopo primario la mineralizzazione delle ossa e viene assorbita, grazie all’intervento della bile, con i grassi attraverso le pareti intestinali; inoltre favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale e di fosforo a livello intestinale.

In un’alta percentuale di pazienti sieropositivi sottoposti a terapia (HAART), ma anche di coloro che non assumono farmaci antiretrovirali, si evidenzia un mal assorbimento della vitamina D dovuto allo stato infettivo dell’intestino, causa di demineralizzazioni ossee specialmente in zona femorale e lombare.

Alcuni infettivologi raccomandano la somministrazione ai pazienti sieropositivi di vitamina D3 (colecalciferolo) e di alendronato (ICAR, Milano 2009), ma dal punto di vista assistenziale può giovare l’esposizione del paziente ai raggi solari in quanto la stessa vitamina può essere sintetizzata dall’irradiazione ultravioletta di un derivato del colesterolo.

Vista la friabilità ossea, un altro aspetto assistenziale riguarda senza dubbio la prevenzione delle cadute, già di per sé più frequenti nei soggetti anziani.

 

● Demenza: con questo termine si intende in modo generalizzato una situazione di deterioramento organico delle cellule cerebrali che porta ad una cronica e progressiva perdita delle funzioni cerebrali e delle facoltà cognitive dell’individuo.

Alcuni studi (Pomerantz) dimostrerebbero che nel 25 % dei casi di persone colpite dal virus dell’HIV si possono sviluppare forme di demenza: il virus, portato a colpire il sistema nervoso centrale, attacca i neuroni liberando proteine che attivano processi biochimici nel cervello, i quali a loro volta portano alla morte del tessuto cerebrale ed all’atrofizzazione dell’organo. L’uso di HAART riduce il rischio di insorgenza della malattia. Ricordiamo che già di per sé il tasso di demenza senile fra le persone ultra sessantenni è del 5 % che sale fino al 20 – 30 % degli ultraottantenni. I sintomi principali della demenza HIV-correlata consistono nell’apatia, nella perdita dell’equilibrio e in problemi motori.

 

● Depressione e ansia: l’incidenza di questo genere di disturbi nei pazienti sieropositivi è abbastanza elevata (circa il 50%) e spesso può influenzare la corretta assunzione delle terapie antiretrovirali.

 

   a) Depressione: questo genere di patologia può presentare sintomi quali l’addomialgia, l’aumento dei dolori cronici, l’agitazione, le reazioni aggressive e i disturbi del sonno, sovrapponibili ad alcuni effetti collaterali delle terapie HAART e pertanto di difficile interpretazione; allo stesso modo bisogna considerare che vi possono anche essere alterazioni dell’umore dovute a processi flogistici che interessano il sistema nervoso centrale o a squilibri metabolici (es: ipotiroidismo). Un intervento corretto con terapie farmacologiche e non, può aiutare a prevenire il rischio del suicidio.

 

   b) Ansia: si presenta con un senso di malessere generalizzato e può sfociare in attacchi di panico. Lo stato d’ansia può essere accompagnato, in alcuni casi, da dolore toracico o gastrico e più spesso da sudorazione, iperventilazione, respiro corto, tensione muscolare e cefalea.

Al paziente sieropositivo ansioso va raccomandato di sospendere la caffeina, mentre il medico potrà prescrivere una terapia ansiolitica (alcune benzodiazepine possono interagire con la terapia antiretrovirale).  Anche per l’ansia, come pure per gli altri disturbi psichici in pazienti sieropositivi, è raccomandato l’esercizio fisico.

 

● Tumori: la neoplasia maligna è una delle prime cause di morte nel paziente sieropositivo ed è determinata dalla predisposizione ai virus oncogeni dovuta all’immunodepressione. Possono quindi comparire linfomi, sarcomi, carcinomi della cervice uterina (per via di alcuni ceppi dell’HPV), carcinomi gastrici (Helycobacter Pilori), epatocarcinomi, cancro polmonare, melanomi, cancro orofaringeo, leucemie, cancro del colon-retto e cancro renale.

L’introduzione della terapia antiretrovirale con la conseguente maggiore aspettativa di vita ha reso più rilevante la patologia neoplastica nei soggetti sieropositivi.

 

● Disturbi metabolici: essi si manifestano in seguito al trattamento con le terapie antiretrovirali.

 

   a) Iperglicemia: gli zuccheri introdotti nell’organismo vengono trasformati in glucosio e quindi utilizzati dalle cellule per trarne energia grazie all’intervento dell’ormone dell’insulina; nel momento in cui si evidenzia una disfunzione di questo meccanismo, ovvero avviene una resistenza insulinica, si accumula nell’organismo il glucosio comportando così uno stato di iperglicemia che, cronicizzandosi, diventa diabete. Ne soffrono circa il 12 % degli ultrasessantacinquenni e può comportare malattie cardiovascolari, ictus, danni oculari e del sistema nervoso.

Nei pazienti sieropositivi la resistenza insulinica è determinata dall’utilizzo degli inibitori della proteasi (terapia antiretrovirale) e dalla lipodistrofia periferica e viscerale, sempre conseguente alla HAART.

Per il trattamento corretto dell’iperglicemia è necessario valutarne con attenzione la causa, mentre giova sicuramente l’esercizio fisico e la dieta alimentare controllata.

 

   b) Lipodistrofia: si tratta di un disordine del meccanismo di distribuzione dei grassi nel corpo con accumuli e carenze innaturali, dovuto sia alla terapia antiretrovirale che all’azione del virus stesso. Con la lipoatrofia si ha la perdita di grasso specialmente nelle zone del viso, delle braccia, delle gambe e dei glutei, mentre con la lipoipertrofia si ha l’accumulo di grasso presso il ventre, collo, petto e pube; inoltre la ridistribuzione del grasso corporeo viene indirizzata attorno agli organi interni ed all’addome. Secondo uno studio olandese del 2003 (The Lancet 362: 1758 - 1760, 2003) la HAART influenza le regioni del cervello che controllano la quantità di grasso sottocutaneo in modo opposto rispetto alle regioni che controllano il tessuto adiposo che circonda gli organi interni (Nadir onlus).

 

   C) Acidsi lattica: effetto collaterale dovuto all’assunzione di inibitori della trascrittasi inversa, si manifesta con nausea, vomito, affaticamento e dolore addominale; può portare alla steatosi epatica.

 

Variazioni morfologiche della sindrome lipodistrofica nei due sessi

 

% Uomini

% Donne

% di soggetti con lipodistrofia da accumulo di grassi

Addome

70

98

Mammella

31

74

Gobba di bufalo

20

10

% di soggetti con lipodistrofia da perdita di grassi

Gambe

68

53

Glutei

60

45

Faccia

57

22

 

Istituto di Farmacologia, Messina

 

● Disturbi cardiovascolari: nei pazienti sieropositivi vi è un aumento del colesterolo totale ed in particolare del LDL, (“colesterolo cattivo”) e dei trigliceridi conseguente all’utilizzo dei farmaci antiretrovirali, mentre vi è un calo del cosiddetto “colesterolo buono” (HDL), ovvero di quello che evita l’accumulo di grassi nelle arterie.

Come sappiamo, l’aumento del “colesterolo cattivo” è causa del restringimento delle arterie con conseguente aumento della pressione arteriosa e rischio di ostruzione delle stesse (infarto, ictus).

Sia a titolo preventivo che nella fase di ipercolesterolemia è importante l’esercizio fisico, una dieta adeguata, non bere e non fumare. Per l’abbassamento di un tasso troppo elevato di colesterolo e di trigliceridi possono essere somministrati farmaci specifici.

 

Nefropatie: a livello renale il virus dell’HIV può provocare una glomerulosclerosi che può portare all’insufficienza renale cronica o una glomerulonefrite dovuta direttamente all’azione del virus ed al quadro immunodepressivo; quest’ultima è caratterizzata da proteinuria, albuminuria, ematuria e ipertensione sistemica. Le terapie antiretrovirali hanno di molto abbassato questi rischi, ma gli inibitori della proteasi possono comunque causare una sofferenza che si può manifestare con piuria, necrosi papillare, cristalluria, proteinuria moderata, microematuria, calcolosi, insufficienza renale acuta transitoria, insufficienza renale cronica. Anche in questo caso è importante la diagnosi corretta, dal momento che il paziente anziano è già di per sé predisposto ad infezioni delle vie urinarie dovute, tra l’altro, ad uno scarso apporto di liquidi.

 

Sofferenza epatica: dal momento che non è possibile avvertire il dolore al fegato, è importante tenere monitorizzate le funzionalità epatiche con esami ematochimici, in particolare le transaminasi e della gamma gt e, se necessario, con l’ecografia per escludere la steatosi epatica. Il paziente sieropositivo, in quanto immunodepresso, può essere bersaglio di epatiti che, evolvendosi, possono portare il fegato alla cirrosi, ma diversi danni possono essere dovuti anche alla somministrazione della terapia antiretrovirale fra i quali lo scompenso epatico.

 

La terapia antiretrovirale: breve cenno.

 

La terapia antiretrovirale agisce inibendo la replicazione del virus e si suddivide in tre categorie:

 

-         Inibitori della proteasi

-         Inibitori della trascrittasi inversa ( -a) Nucleosidici  -b) Non nucleosidici):

-         Inibitori della fusione

   a) Gli inibitori della proteasi (IP) fermano la replicazione del virus inibendone la proteasi, enzima che serve per la maturazione di nuove particelle virali;

   b) Gli inibitori della trascrittasi inversa (NRTI) bloccano la replicazione del virus interrompendo la formazione della nuova catena di DNA virale.

   c) Gli inibitori della fusione bloccano l'entrata del virus nelle cellule immunitarie inibendo la fusione delle membrane virali con quelle cellulari.

 26/03/2010


cultura

home page